併せて読みたい！雇用保険の傷病手当はこちら！
併せて読みたい！失業保険の受給要件はこちら！
病気やケガで会社を休んだときに受けられる傷病手当金とは？
仕事中や通勤中のケガは労災保険で補償されますが、それ以外の理由で病気やケガにより会社を休まなければならない場合、生活を支える制度として「傷病手当金」があります。本記事では、この傷病手当金の仕組みや条件、支給額について詳しく解説します。傷病手当金は、病気やケガで働けなくなった被保険者とその家族の生活を保障するための健康保険からの給付です。会社を休み、事業主から十分な給与が支払われない場合に支給されます。
傷病手当金が支給される条件
傷病手当金を受け取るためには、次の4つの条件をすべて満たす必要があります。
- 業務外の病気やケガの療養のための休業であること
- 労災保険の対象外の病気やケガが対象です。
- 自費診療や自宅療養の場合も、医師の証明があれば対象となります。
- 美容整形など病気と見なされないものは対象外です。
- 仕事に就くことができないこと
- 医師の診断や証明書をもとに判断されます。
- 被保険者の仕事内容も考慮されます。
- 連続する3日間を含み、4日以上仕事に就けなかったこと
- 休業開始から連続3日間の”待期期間“が必要です。この待期期間には、有給休暇や土日・祝日も含まれます。
- 3日間連続で休まなければ、条件を満たしません。
- 休業期間中に給与が支払われていないこと
- 給与が支払われている場合は対象外です。ただし、給与が支払いがあっても給与額が傷病手当金より少ない場合は差額が支給されます。
- 任意継続被保険者の場合、支給対象外です。
- 待機期間ってなに？
-
簡単に言うと連続して3日間休んでいないとだめです。連続して3日間休んでいれば、途中で休んでいなくても大丈夫です。
画像引用 全国健康保険協会 「病気やケガで会社を休んだとき」より
傷病手当金の支給額
傷病手当金の支給額は、以下の計算式に基づきます。
- 1日あたりの金額
- 支給開始日以前の12か月間の標準報酬月額を平均し、それを30日で割った金額の2/3。
- 支給開始日以前に加入期間が12か月に満たない場合は、一定の基準額が用いられます。
例：標準報酬月額が26万円の月が2か月、30万円の月が10か月あった場合。
(26万円 × 2 + 30万円 × 10) ÷ 12 ÷ 30 × 2/3 ＝ 6,520円
この6,520円が1日あたりの支給額になります。
簡単に計算したい方は給与の60%ぐらいだな、と覚えておけばカンタンです。
支給期間
傷病手当の支給期間は最長1年6ヶ月です。支給開始日からの期間で計算され、途中で働ける状態になっても、再度同じ病気やケガで働けなくなれば、残りの期間で再度支給が可能です。
資格喪失後の継続給付
退職後も、一定の条件を満たしていれば傷病手当金を受け取ることが可能です。
- 資格喪失日（退職日等）の前日までに被保険者期間が1年以上あること。
- 資格喪失日の前日までに傷病手当金を受給中、または受給条件を満たしていること。
- 注意点として、一度「仕事に就ける状態」となった場合、その後再び働けなくなっても支給されない場合があります。
- どうして復職した後に支給されないケースがあるの？
-
同じ病気やケガとして認められないかもしれないから。
傷病手当の1年6か月の期間を超えている場合は医師の判断だけでなく、総合的に見て保険者が判断し、支給しない場合があるからです。 - 別の病気やケガだったり、傷病手当の期間を超えていなければ支給されるの？
-
支給される場合が多いです。
傷病手当の1年6か月を期間を超えていなければ、一度復職したあと同じ病気やケガなら支給されるケースが多いです。別の病気やケガと保険者に判断された場合はそれは別の事由として考え、保険者の判断により支給される場合が多いです。
傷病手当金が支給停止または調整される場合
以下の場合、傷病手当金は支給停止または調整されることがあります。
- 給与の支払いがあった場合
- 休業期間中に給与の支払いがある場合は支払われませんが、支払われた給与の日額が傷病手当金の日額を下回る場合は差額が支給されます。
- 障害厚生年金または障害手当金を受けている場合
- 同一の傷病により障害厚生年金や障害手当金を受給している場合は支払われませんが、障害厚生年金の額の３６０分の１が傷病手当金の日額より少ない場合にはとの差額が支給されます。
- 障害手当金の場合は、傷病手当金の額の合計額が障害手当金の額に達することとなる日までの間、傷病手当金は支給されません。
- 老齢退職年金を受けている場合
- 資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が老齢退職年金を受給している場合、傷病手当金は支給されませんが、老齢退職年金の額の３６０分の１が傷病手当金の日額より少ない場合は、日額差額分が支給されることがあります。
- 労災保険から休業補償給付を受けている場合
- 労災保険の休業補償給付と同一の傷病で休業している場合、または別の原因で労災保険の給付を受けている場合、支払われませんがそれぞれの日額が傷病手当金の日額より少ないときは支給額が支給される可能性があります。
- 出産手当金を受けている場合
- 出産手当金を受けている場合、傷病手当金の金額が多い場合、差額が支給される場合があります。
傷病手当金の金額の方が多ければ、その差額分が傷病手当金として支給されると覚えるとカンタンです。
傷病手当金の申請方法
傷病手当金を受給するには、以下の書類が必要です。
- 健康保険傷病手当金支給申請書
- 申請書は各保険組合の公式ウェブサイトからダウンロードしましょう。公式ウェブサイトがない場合は所属する健康保険組合や会社に請求しましょう。
傷病手当金の申請は、2年間の時効があります。この期間を過ぎると請求ができなくなるため、早めの申請をしましょう。
まとめ
傷病手当金は、病気やケガで働けなくなった際に生活を支える重要な制度です。受給には細かな条件がありますが、しっかりと準備することでスムーズに申請できます。自身や家族のために、制度の内容を理解し、有効活用しましょう。
- 業務外の病気やケガの療養のための休業であること
- 仕事に就くことができないこと
- 連続する3日間を含み、4日以上仕事に就けなかったこと
- 休業期間中に給与が支払われていないこと
- 支給期間は最大1年6か月
- 支給金額は給与の60%程度
- 他の手当を受けている場合、差額が支給される場合がある。
出展 全国健康保険協会 「傷病手当金」
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat320/sb3170/sbb31710/1950-271/
コメント